近日，張掖市甘州區(qū)醫(yī)保局接到國家醫(yī)保局通過全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺下發(fā)的問題線索通知，通過大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)部分藥品和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目性別不一致的異常情況，要求各地對限定性別類異常結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行核查。

接到通知后，張掖市甘州區(qū)醫(yī)保局高度重視，派專人對明細(xì)涉及的669條住院、門診、藥店結(jié)算異常數(shù)據(jù)進(jìn)行了認(rèn)真核查。經(jīng)過對病歷醫(yī)囑、檢查單、費(fèi)用清單和門診處方、結(jié)算清單的一一比對，逐條核實(shí)，發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在對醫(yī)保藥品和檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目編碼匹配工作不認(rèn)真、不扎實(shí)的問題。對醫(yī)保編碼的匹配沒有嚴(yán)格按項(xiàng)目名稱的內(nèi)涵進(jìn)行對照匹配，造成住院管理系統(tǒng)中的項(xiàng)目名稱上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)算后，項(xiàng)目名稱改變，造成與實(shí)際不一致。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)，還存在醫(yī)保系統(tǒng)中參保人性別錯(cuò)誤的問題。對此，張掖市甘州區(qū)醫(yī)保局在核實(shí)過程中邊核實(shí)、邊督促整改，對確定存在的違規(guī)問題從醫(yī)保目錄、編碼匹配、基金監(jiān)管等方面進(jìn)行了解讀和宣傳，要求被核查單位舉一反三，結(jié)合《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》要求，認(rèn)真開展自查自糾。

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。近年來，通過飛行檢查、專項(xiàng)檢查和日常監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等問題尚未有效根治，違法違規(guī)新問題日益凸顯。接下來，張掖市甘州區(qū)醫(yī)保局將深入推進(jìn)醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作，堅(jiān)持守正創(chuàng)新，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能，堅(jiān)決守牢醫(yī)?；鸬陌踩拙€。（甘州區(qū)醫(yī)療保障局供稿）